如何预防他汀类降血脂药新发糖尿病的风险？

昨天一个患者问我，医生，我服用阿托伐他汀钙5年了，听说服用它可能会患糖尿病，真的吗？

答案是可能的，那太有点吓人吧，糖尿病比高脂血症等难治多了，对健康危害更大！

各种临床患者用他汀类降血脂药荟萃分析，患新发糖尿病，对每一种他汀类降血脂药均有报道发生，与大剂量服用他汀类药、高龄，糖尿病危险因素有关。

糖尿病相关危险因素有：代谢综合征（肥胖或超重、高血脂、高血压、高血糖、高尿酸血症等），体重指数（BMI）＞30kg/m^2，即身高公斤数除以身高的平方米数，空腹血糖受损，糖化血红蛋白＞6%。

对以上高龄、糖尿病危险因素人群进行监测血糖，个体化治疗方案：根据情况进行剂量选择控制等。所以，作为患者，别自行购买降血脂等药物，更不能长期不随访医生！

服用他汀类降血脂药最主要目的是防治缺血性心血管疾病（脑卒中、冠心病心肌梗塞等）。

1，心血管风险高危（高血压、高龄、吸烟、空腹血糖受损、血脂异常、早发心血管家族史、腹型肥胖、血同型半胱氨酸升高等），糖尿病风险低危的人群：相比较，心血管获益大于发生糖尿病的风险，即患糖尿病的风险很小，因而他汀类药物按正常有效安全剂量服用。

2，心血管风险、糖尿病风险均高危的人群：定期监测血糖，对老年人不适合大剂量服用他汀类降血脂药。

3，心血管风险低危，糖尿病风险高危的人群：医生评估病情，是否需要用他汀类降血脂药，若没有必要服用就不要过度治疗。若需要，可选择常规剂量就能达标的他汀类降血脂药，并定期监测血糖。

4，他汀类降血脂药，经服用的患者长期观察（4年以上），预防心血管事件的获益：他汀增加新发糖尿病的风险=9：1

这位朋友的问题很具有代表性：吃了5年阿托伐他汀了，发现血糖偏高，那么他汀还能吃吗？他汀类药物长期服用，确实有导致血糖升高，出现新发糖尿病的风险，但首先应该明确，并不是所有的长期服用他汀的朋友，都会发生糖尿病问题，合理应用的前提下，服用他汀类的心血管健康获益，还是要远远大于副作用风险的。

他汀类药物真的会导致血糖的异常吗？

答案是肯定的，来分享一组临床数据，根据一项2009年进行的，包含57000多名受试者的，医学临床荟萃研究数据显示，长期服用他汀类药物实验组引发糖尿病的比例比安慰组高出6%~13%左右。实际上其他的临床试验数据也表明，长期服用他汀类药物，确实有使血糖发生异常，甚至导致新发糖尿病的风险。

至于他汀类药物为何可能会引起人体对于糖代谢的异常，目前还没有明确的研究结论，其引起血糖升高的作用机制研究也正在进行中，目前比较常见的推论是，他汀类药物能够增加体内的胰岛素水平，但同样的也会降低胰岛素的敏感性，从而导致血糖代谢出现异常，另外他汀类药物会影响细胞的线粒体，导致细胞内对于葡萄糖的摄取和利用出现异常，从而影响血糖的正常代谢，出现糖耐量异常，血糖升高，甚至新发糖尿病等问题。

各种他汀类药物，对于血糖代谢的影响是一样的吗？

一项包含近十万人的大型临床研究表明，亲水性的他汀（如氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普发他汀）与亲脂性他汀（阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等）对于血糖代谢的影响没有显著的差异。但不同的他汀药物，却显示出了对与血糖代谢产生的影响各有不同。该项临床研究的结果显示，长期服用瑞舒伐他汀出现血糖代谢异常的增加幅度最多，而其次是阿托伐他汀和辛伐他汀，而普发他汀和洛伐他汀，服药的实验组和服用药物的安慰组，糖尿病发病率没有明显差异。这些临床数据的结果，对大家药物选择上，也有一定的参考意义。

总的来说，他汀类药物导致血糖代谢异常的风险大小，与用药的强度息息相关。降脂强度越大，产生血糖代谢异常，甚至新发糖尿病的风险就越高。比如说阿托伐他汀，每日服用10mg剂量的患者和每日服用80mg强化剂量的患者，服用强化剂量的糖尿病发病率会有显著的升高。

长期服用他汀类药物，如何避免新发糖尿病风险？

他汀类药物能够有效的降低血脂，减少心血管疾病风险。对于有心血管疾病高危和极高危风险的朋友，同时血脂又不达标的情况，服用他汀类药物，目前仍然是临床上的首选。想要减少服用他汀引起糖尿病的风险，最重要的就是要做到这一点，在保持血脂达标的基础上，尽量选择中低剂量的他汀类药物服用，尽量不要长期的服用高强度的他汀，这样就可以大大减少因为长期服用他汀而带来的新发糖尿病风险。很多情况下，如果中低强度他汀不能够使血脂完全达标，加用依折麦布等其他作用机制的降脂药物，也是不错的选择。

另外，还有一点需要注意的是，引起血糖代谢的异常的风险因素有很多，并非仅仅是服药这一方面，引起新发糖尿病的风险因素还有很多，不良的生活习惯，如长期高糖饮食、吸烟等、肥胖、甘油三酯高、高血压、高尿酸等问题，都会增加新发糖尿病的发作风险，因此，想要减少新发糖尿病的发生几率，除了要注意他汀类药物的用药强度以外，也要保持良好的生活习惯，控制好体重和相关风险性的慢病，减少糖尿病的发病风险。

长期服用他汀类药物，发生血糖升高，他汀还吃不吃？

很多朋友服用他汀类药物期间，发现血糖升高的问题，会纠结到底要不要服药的问题。目前为止，还没有任何指南或药品管理机构声明，把血糖代谢异常作为停服他汀类药物的指标。

实际上，如果您的血脂必须要通过服用他汀才能控制，本身又属于心血管疾病的高危患者，他汀类药物该吃还是要吃，毕竟如果发生心血管疾病的问题，对于健康造成的损害会更大。这个时候，我们可以注意我们的血脂监测，尽量的在控制血脂达标的前提下，减低服用他汀类药物的剂量。另一方面，在生活上也要多注意，减少引发血糖代谢异常的其他风险因素的影响。

我是小眼睛医生

专注于心脑血管疾病

致力于公众健康

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看到你这个问题的时候，小眼睛医生起初也是一丝诧异，因为经常推荐大家使用他汀类降脂药物的小眼睛，只知道他汀类降脂药物对于肝功的损伤，不知道他汀类药物对于血糖也有损伤，所以小眼睛医生详细的查看了过去的资料，现在把自己的心得体会为大家叙说一下。

不管他汀类药物副作用的种类，目前他汀类降脂药物仍然是冠心病患者二级或者一级预防的基础用药，仍然是一线用药。

就算是他汀类药物对于血糖控制有影响，但是他汀类药物任然能够很好预防冠脉板块破裂，降低血脂。

根据目前临床研究报道，发现，瑞舒伐他汀，阿托伐汀钙片，辛伐他汀片，洛伐他汀片有明确血糖副反应作用。

但是普伐他汀片仍然存在争议 匹伐他汀对于血糖的影响是中性的，至少到现在也没有明确的证据证明对于血糖损伤。

根据目前临床经验，他汀类药物相比其他药物的降血糖作用要小的多，而且他汀类导致预防心脑血管疾病的作用要比它影响血糖的作用高8倍以上，所以风险和收益比是非常明了的。

对于已经合并高血糖的患者，小眼睛医生建议大家，坚持把低密度脂蛋白降低一半以上就能达标了，也能够通过生活方式干预，运动方式干预抵消因为他汀类药物产生的血糖副反应作用。

如果你仅仅是糖耐量受损，可以通过口服二甲双胍，α糖苷酶抑制剂等药物可以在一定程度上延缓糖尿病的进展。

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他汀增加新发糖尿病发病率，这个问题的出现，的确让所有吃他汀的患者都揪心。因为得了糖尿病的很多人需要吃他汀，下面怎么办？还继续吃不吃？而没有糖尿病的患者，更担心，吃了他汀导致糖尿病怎么办？他汀还吃不吃？

1、已诊断糖尿病的患者

对于很多已经诊断糖尿病的患者来说，很多人都是心脑血管疾病的高危人群，这些人吃他汀的益处远远大于可能的风险。所以，对于大部分糖尿病患者来说，只要没有禁忌症，同时有适应症，都必须长期吃他汀，这是无可动摇的事实。

2、没有诊断糖尿病的患者

对于没有糖尿病的患者来说，很多人吃他汀是为了降低血脂，防治心脑血管疾病。在服用他汀期间，可以注意监测血糖情况，注意改善生活方式，必要时可以使用对于血糖影响较小的匹伐他汀或者普伐他汀。总体说，这些人吃他汀肯定是收益大于风险。

总之，他汀虽然有可能增加糖尿病发生率，但是因为其降低心脑血管疾病发生率作用明显，所以该吃还是要吃。只不过，吃的过程中可以注意监测血糖，改善生活方式，必要的时候可以合用依折麦布，或者使用对血糖影响较小的他汀。在这个问题上，解决办法很多，千万不能因噎废食。

他汀类药物是一种临床广泛运用的口服降脂药，能够降低胆固醇水平，从而达到防治冠心病以及动脉粥样硬化的目的，是治疗高血脂的主流药物，但是随着使用案例的增加，他汀类药物可能导致新发糖尿病的副作用也逐渐暴露出来。根据《澳大利亚妇女健康纵向研究报告》显示，他汀类药物的剂量与诱发糖尿病的风险呈正相关关系。有研究表明，他汀类药物之所以会导致糖尿病风险，是因为它能降低胰岛素的敏感度以及胰岛细胞获取血糖的过程。

除此之外，它还会影响β细胞正常分泌胰岛素，导致遗传基因的突变，从而造成血糖水平增加。使用他汀会升高糖化血红蛋白和空腹血糖水平，导致异常的糖耐性。这两项都是测量糖尿病的重要指标。

虽然他汀类药物的副作用十分严重，但是目前还没有比较成熟的能够替代它的降脂药物，因此，如何避免其副作用就成了患者非常关心的问题。

1、.糖尿病高危人群，如中老年人需要在医生的评估和指导下用药。

2、使用他汀时要明确按照剂量和要求服用。

3、服用他汀过程中要持续检测血糖变化，争取及早发现及早防御。

4、服药期间可以通过饮食控制和运动调节血糖，少吃高糖高脂高热量的食物，保持清淡的饮食，预防胰岛负担过重。

使用他汀类药物具有一定的风险，患者应该谨慎选择，非必要时应该选择其他副作用小的替代性药物。

指导专家：惠丽超，副主任医师，锦州市中心医院内分泌科。

从事内分泌临床工作15年，擅长糖尿病等内分泌科常见疾病的诊断。

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段医生答疑在线聊聊他汀药物

他汀类药物在治疗血脂异常与防治血栓相关的心血管疾病中作用显著，但同时它却有着增加新发糖尿病风险！

哪些朋友应用他汀类药物后有新发糖尿病风险？

（1）年龄、性别因素：以老年人和女性多见；

（2）存在糖尿病危险因素：如肥胖、高血压、高血脂、痛风等；

（3）使用他汀类药物时间长的朋友；

（4）有家族糖尿病史的朋友。

剂型、剂量不同，诱发风险有异

（1）强度不同，风险不同：如高强度的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，其风险程度高；中强度的普伐他汀、洛伐他汀等，对血糖影响的风险程度低；

（2）剂量越大，其影响程度就越大：如据研究表明，低剂量他汀类药物新发糖尿病风险为17%，高剂量他汀类药物使用，其风险影响程度增加至51%。

怎样降低他汀类药物使用时新发糖尿病风险？

（1）强化而有效的生活方式干预：如科学规律的饮食结构、适度持久的体育运动，这样不仅可以降脂，减小他汀类药物使用剂量，还可以降低血糖，减少糖尿病的发生概率；

（2）强化降压治疗，选取合适的降压药物：如卡托普利、依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂和缬沙坦、替米沙坦等血管紧张素II受体拮抗剂，这些药物都具有胰岛素增敏作用，能够很好的降低新发糖尿病的风险；

（3）选取合适的他汀类剂量和剂型：如果可以，尽量应用低强度、小剂量的他汀类药物治疗，并积极配合生活方式的干预争取血脂达标。

那糖尿病人能使用他汀类药物治疗吗？

糖尿病是诱发动脉粥样硬化性心脏病的危险因素，有应用他汀类药物使用指证时，应遵医嘱服用，特别是具备以下危险因素时：

（1）糖尿病人同时发生过冠心病、心肌梗死、脑梗死或动脉狭窄>50%时；

（2）具备低密度脂蛋白在1.8mmol/L以上或总胆固醇在3.1mmol/L以上，年龄超过40岁者，应启动他汀类药物治疗。

特别注意

（1）他汀类药物治疗其获益程度远远大于新发糖尿病的风险，所以抛开疗效空谈副作用是“流氓行为”；

（2）降脂治疗是综合治疗，生活方式干预要贯彻始终；

（3）对于大剂量或长时间服用他汀类药物的朋友还要注意肝损伤和横纹肌溶解的情况。

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他汀类药物的确是有可能引起血糖异常，特别是容易引起空腹血糖升高，糖化血红蛋白升高，糖耐量异常。FDA以及我国食品药品监督管理局曾就此问题发过相关不良反应的警示。

他汀类药物引起血糖异常的机制目前还不清楚，考虑可能与以下因素有关。

1.他汀可能引发胰岛β细胞线粒体功能障碍，胰岛素分泌减少。2.他汀引起肌肉损害和肌肉疲劳，间接导致运动减少，消耗能量减少。对于肥胖患者来说风险较大。3.骨骼肌细胞以及脂肪细胞增加胰岛素抵抗。

怎么降低服用他汀导致的血糖异常风险？

1.首先使用他汀应该有明确指征，不要随意服用。

2.适合使用他汀的人群，应该注意监测血糖变化，特别是老年人，因为老年人使用他汀血糖异常风险更高。

3.对于糖尿病高危人群，使用他汀前应该评估其危险因素。比如筛查空腹血糖，糖耐量。

4.应该注意生活方式调节，保持正常的体重。比如运动，控制饮食，这样既可以降低血脂，也有利于控制血糖。

5.如果使用他汀期间，并发糖尿病，应该提早干预，给予降糖治疗。如果感觉使用一种他汀对血糖影响较大，可以在医生指导下换用另外一种或调整剂量。

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王医生遇到不少这样的患者，总问王医生他汀引发糖尿病，我把他汀停了吧！

王医生说:停了血脂高，心梗复发怎么办？

哪！哪！哪！如何是好！

他汀有潜在引起血糖升高的风险，甚至引起糖尿病，这是无需回避的，我们需要正确面对。

任何药都会有潜在的风险，或许会引起不良反应甚至毒副作用。

我们先问问自己为什么要吃这个药？如果不吃会怎么样？

我们吃他汀是为了降血脂，抗炎，稳定斑块，预防心脑血管疾病。如果不吃，就可能心肌梗死、脑梗死等等。

对于心肌梗死的患者停用他汀会明显会增加再次心肌梗死的风险。

我们再看看引起血糖升高的副作用，只是一部分，一少部分人群，看专家建议:

能够给9个人带来好处，引发一例血糖升高，而且血糖升高是可控制的，而且带来的好处远远大于血糖的升高。

所以，该选择他汀还是要选择，至于如何预防，目前为止，没有预防的办法，就是定期复查，早发现早治疗！

但！一定明确，他汀能够给大多数人带来好处，即使会引起糖尿病，也是可控的，比起他汀带来的好处，新发糖尿病的危害微乎其微！

【专业医生为您做解答】

对这个问题来做一个选择题吧！

在你面前有两条路，一条不是太好走，总是有一些障碍存在，需要不断去克服，但会越走越宽，最终通向光明；另一条看似很平坦，但却会越走越窄、障碍越来越多，最后可能走进的是一条列胡同，两条路你选哪条？

如果预先能知道最终结果，相信没有会选第二条路。其实服用他汀就是在走第一条路，可能因服用他汀而发生糖尿病就是这条路上障碍物，即便如此坚持走下去前面终究是光明，其中的原理是什么呢？

他汀类降脂药最主要的作用是抑制低密度脂蛋白的合成，而低密度脂蛋白是将脂肪运送进组织细胞中的运载工具，是阻止脂肪沉积在血管内皮下形成动脉粥样硬化最关键的环节；其次低密度脂蛋白还具有减轻炎性反应，稳定斑块不破裂的作用，要知道斑块一旦发生破裂就会引来大量血小板聚集形成血栓堵塞血管，引起致命性的心肌梗塞、脑梗塞等严重后果。

因此存在心脑血管病发生风险的人，都应当服用他汀类降脂药阻止与延缓血管病变的发生发展，且必须长期服用。但与此同时，他汀类降脂药的类效应也会对糖代谢产生一些影响，比如导致血糖的升高甚至诱发糖尿病。

需要知道的是，糖尿病最大的危害在于对血管的损害，但高血糖只是损伤了血管内皮，最终血管病变的发生还是因脂肪从血管内皮损伤处进入并沉积下来而发生，仍然需要严格控制低密度脂蛋白水平来阻止这种情况发生。

由此可知，即使长期服用他汀类降脂药有可能导致血糖升高及引发糖尿病，也必须服用他汀类降脂药，它是防治心脑血管病的基石。当然，这种情况可以采取措施尽可能让其不发生，比如：

养成良好的生活习惯，合理饮食、多做运动、按时作息、戒烟限酒等等，经常监测血糖及时发现血糖升高的情况，必要时可以服用降糖药来控制血糖。越来越多的研究证实：

• 当低密度脂蛋白被控制在2.1mmol/L以下时，动脉粥样硬化的发生过程很难被启动。
• 当低密度脂蛋白被控制在1.8mmol/L以下时，已经发生的斑块有可能缩小甚至逆转消失
• 对于存在心脑血管病发生极高危险时，低密度脂蛋白必须控制在1.4mmol/L，没有任何理由不这样做。

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